Läkarintyg till ansökan om riksfärdtjänst

Sökande

Namn	Personnummer
Adress	Telefon (även riktnr)

Diagnos/beskrivning av funktionshindrets omfattning

Funktionshindret kommer att bestå månader

Hjälpmedel som sökande har med under resan

Vilket/vilka av följande färdmedel klarar den sökande att använda

Buss Tåg Flyg Bil Specialfordon

Klarar den sökande att resa med ovanstående färdmedel med ledsagarservice som utförande trafikföretag tillhandahåller?

Ja Nej
Om nej, ange varför

Är den sökande i behov av taxi/specialfordon hela resan?

Ja Nej
Om jaj, ange varför

Underskrift

Leg läkares underskrift	Namnförtydligande
Telefon (även riktnr)

Information om riksfärdtjänstresa till vederbörande läkare

Riksfärdtjänst finns för dem som på grund av ett stort och varaktigt funktionshinder måste resa på ett särskilt kostsamt sätt.

Utgångspunkten för rätten till att resa med riksfärdtjänst är om den sökande klarar resa med tåg i andra klass eller flyg utan merkostnader.

Tillstånd kan ges till resa med tåg i andra klass med ledsagare, buss, flyg samt taxi/specialfordon med eller utan ledsagare. Funktionshindrets svårighetsgrad avgör vilket färdmedel som får användas och om ledsagare måste medfölja.

Med ledsagare avses i riksfärdtjänstlagen en person som måste följa med en tillståndshavare för att denne ska kunna genomföra en riksfärdtjänstresa. Som framgår av § 6 i Lag om riksfärdtjänst ska behovet av ledsagare vara knutet till själva resan och inte till t ex vistelsen vid resmålet.

Sökanden ska alltså inte klara av att resa på egen hand, med den ledsagarservice som utförande trafikföretag tillhandahåller, för att rätt till ledsagare ska föreligga.

Tillstånd till riksfärdtjänst skall ges om ändamålet med resan är rekreation, firitdsverksamhet eller någon annan enskild angelägenhet. Därmed kan inte riksfärdtjänst beviljas för resor till- och från arbetet samt studier.

Riksfärdtjänst skall ej beviljas om resan av någon anledning bekostas av det allmänna, ex sjukresa, resor som bekostas av försäkringskassan eller CSN.

Handläggaren begär in läkarintyg i de ärenden som anses svårbedömda eller tveksamma ur medicinsk synpunkt.

Syftet är att läkarintyget skall tillföra erforderliga medicinska fakta för att bedöma hur en resa med riksfärdtjänst skall företas samt om det finns behov av ledsagare under själva transporten.

Ytterligare upplysningar kan erhållas genom handläggare, tel. 0612-802 38

Läkarintyget skickas till:

Kramfors kommun

Samhällsavdelningen

872 80 KRAMFORS