Allvarlig vårdskada anmäld enligt lex Maria

En utredning har genomförts av ett särskilt boende i Kramfors kommun efter att flera brister uppmärksammats i samband med att en brukare drabbats av återkommande fallolyckor i början av året. Vi har anmält händelserna som allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Vad har hänt?

Vår utredning gäller ett särskilt boende för äldre i Kramfors kommun där en brukare ådragit sig allvarliga skador efter upprepade fallolyckor. Medicinskt ansvarig sjuksköterska inledde därför en utredning enligt lex Maria.

Brister identifierades i det fortlöpande arbetet på boendet vad gäller teamsamverkan, systematiskt förebyggande arbete och avvikelsehantering som inte utförts enligt rådande praxis och rutiner.

De bakomliggande orsakerna som utredningen har kunnat påvisa är låg sjuksköterskekontinuitet och bemanning vid händelsetillfället med negativ påverkan på teamsamverkan samt brister i följsamhet till rutiner och arbetssätt.

Vilka åtgärder har gjorts?

En åtgärdsplan har upprättats för att säkerställa:

• Följsamhet till fastställda arbetssätt och rutiner
• Tillräcklig bemanning
• Sjuksköterskekontinuitet

För att förebygga att liknande händelser inte upprepas har information om utredningens fynd delats med berörda parter för att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Eftersom händelserna rapporterades till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, först efter en längre tids fördröjning har åtgärderna anpassats utifrån att majoriteten av bristerna redan åtgärdats av boendet innan genomförandet av den aktuella utredningen.

Vad händer nu?

Inspektionen för vård och omsorg går igenom vår anmälan och bedömer om de åtgärder vi gjort eller planerar räcker eller om ytterligare justeringar behöver göras.