Flera brister upptäckta – omfattande förbättringsarbete pågår på särskilt boende

I början av året påbörjades en utredning efter en rapport om misstänkta brister i omsorgen på ett av kommunens särskilda boenden. Utredningen har nu lett fram till två nya anmälningar enligt lex Sarah och lex Maria, där både omsorgsrelaterade och hälso‑ och sjukvårdsrelaterade brister identifierats

Bristerna har varit återkommande och i flera fall kända under en längre tid, och har rört allt från uteblivna omsorgsinsatser och bristande bemötande till fördröjda eller uteblivna hälso‑ och sjukvårdsåtgärder. Kommunens utredningar visar att flera orsaker samverkat, bland annat brister i ledarskap, otydliga rutiner, otillräcklig dokumentation och låg följsamhet till beslutade arbetssätt.

Trots bristerna visar utredningarna på en tydlig vilja till förändring och ett stort pågående förbättringsarbete. Åtgärderna ska leda till en tryggare, mer strukturerad och patientsäker verksamhet för de boende.

– Lex Sarah‑ och lex Maria‑ärendena kommer att följas upp kontinuerligt av berörda chefer och ansvariga funktioner för att säkerställa att de positiva förändringarna får genomslag och håller över tid, säger äldreomsorgschef Tomas Öberg.

Exempel på åtgärder som redan har genomförts

• Ansvar och roller i arbetsgruppen har tydliggjorts, liksom gränsdragningen mellan chef och administrativ personal.
• Regelbundna samverkansmöten mellan omsorg, sjuksköterskor och biståndshandläggare har införts för att säkerställa samsyn kring behov och beslut.

• Rutiner för överrapportering mellan arbetspass har setts över och skärpts.
• Avvikelsehanteringen har stärkts. All personal ska nu rapportera avvikelser enligt gällande rutiner och följsamheten följs särskilt noggrant.

• Dokumentationsutbildning genomförs för omvårdnadspersonalen.
• Språkutbildning har påbörjats för medarbetare som behöver stärka sin svenska i yrkesrollen.
• Regelbundna reflektions- och handledningstillfällen har blivit obligatoriska.
• Demenskompetens, BPSD‑arbete och bemötandeutbildningar sker nu löpande i samverkan med kommunens demensteam.

• Dagliga och veckovisa kontroller av dokumentation, signeringslistor och uteblivna insatser har införts.
• Bemötande- och handlingsplaner för brukare följs upp mer systematiskt.

• Tjänsteföreskriften för hälso- och sjukvårdsdokumentation har reviderats.

Åtgärder som planeras framåt

• En större utbildningsinsats inom demens och bemötande startar under våren.
• Ett boenderåd/brukarråd införs för att stärka delaktighet och dialog.
• Förändringar i den fysiska miljön genomförs för att skapa lugnare och mer ändamålsenliga utrymmen.

• En ny rutin för planeringsprocessen av delegerade hälso‑ och sjukvårdsåtgärder tas fram.
• Uppföljningsplanen ska säkerställa att samtliga åtgärder utvärderas efter tre och sex månader.

• Arbete med att stärka arbetsplatsens kultur, samarbete och gemensamma värdegrund pågår och kommer att fortsätta löpande.
• Omfördelning av personal har genomförts där det behövts för att säkerställa en jämnare kompetensnivå.