Lex Maria-anmälan till IVO

Kramfors kommun har gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter en allvarlig händelse på ett särskilt boende. Händelsen rör en betydande och ofrivillig viktnedgång hos en brukare som inte upptäcktes i tid, vilket ledde till att viktiga insatser fördröjdes.

En intern utredning visar att det fanns flera bakomliggande orsaker. Dels handlade det om patientrelaterade riskfaktorer, dels om brister i verksamhetens arbetssätt. Det gäller bland annat rutinföljsamhet, dokumentation, informationsöverföring samt hur åtgärder bedöms och följs upp.

– Det här är en allvarlig händelse där en patient har drabbats av onödigt lidande. Vi ser tydligt att det finns delar i våra arbetssätt som behöver stärkas, säger Camilla Johansson, verksamhetschef för Kramfors kommuns hälso- och sjukvård.

Utredningen pekar på att en tidigare upptäckt och snabbare åtgärder sannolikt hade kunnat minska konsekvenserna, även om det inte går att fastställa att händelsen helt hade kunnat undvikas.

Kommunen ser samtidigt Lex Maria-anmälan som en viktig del i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Flera förbättringsåtgärder har identifierats och genomförs nu, till exempel:

• stärkt kunskap om risker för undernäring och äldres nutrition
• tydligare och säkrare dokumentation och informationsöverföring
• förbättrad uppföljning och snabbare åtgärder vid förändringar

– Målet är att upptäcka förändringar tidigare och sätta in rätt insatser direkt, säger Hilda Svanholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och fortsätter:

– Ambitionen är att stärka kvaliteten och säkerheten i vården, så att liknande händelser inte inträffar igen.